Exelon (rivastigmina) è un inibitore dell’acetilcolinesterasi clinicamente validato per il trattamento della demenza di Alzheimer da lieve a moderata e della demenza associata al morbo di Parkinson. Agisce aumentando i livelli di acetilcolina nel cervello, un neurotrasmettitore cruciale per la memoria, l’attenzione e il ragionamento. La formulazione in capsule, compresse orodispersibili e cerotto transdermico offre flessibilità terapeutica personalizzabile in base alle esigenze del paziente e del caregiver. Studi controllati dimostrano un significativo rallentamento del declino cognitivo e funzionale rispetto al placebo.

Caratteristiche

• Principio attivo: Rivastigmina (come tartrato o base per formulazione transdermica)
• Meccanismo d’azione: Inibitore reversibile dell’acetilcolinesterasi e butirrilcolinesterasi
• Biodisponibilità: ~40% per via orale (aumenta con l’assunzione concomitante di cibo)
• Emivita: 1.5 ore (via orale), 3-4 giorni (stato stazionario transdermico)
• Metabolismo: Principalmente idrolisi esteratica (minima dipendenza dal CYP450)
• Forme farmaceutiche: Capsule (1.5, 3, 4.5, 6 mg), compresse orodispersibili (4.6, 9.5 mg), cerotto transdermico (4.6, 9.5, 13.3 mg/24h)

Benefici

• Miglioramento significativo delle funzioni cognitive (memoria, orientamento, linguaggio)
• Rallentamento della progressione del deficit funzionale nelle attività quotidiane
• Riduzione dei sintomi comportamentali e psicologici della demenza
• Modalità di somministrazione flessibile con profilo di tollerabilità ottimizzato
• Effetto positivo sulla qualità della vita dei pazienti e dei caregiver
• Doppia inibizione colinesterasica con attività sia centrale che periferica

Utilizzo comune

Exelon è indicato per il trattamento sintomatico della demenza di Alzheimer da lieve a moderata (ADAS-cog ≥12) e della demenza associata al morbo di Parkinson. La terapia dovrebbe essere iniziata da medici con esperienza nella diagnosi e nel trattamento di queste condizioni neurologiche. L’efficacia è stata dimostrata attraverso studi della durata di 6 mesi in doppio cieco verso placebo, con mantenimento dei benefici osservati in studi di estensione fino a 52 settimane. Il trattamento va considerato come parte di un approccio gestionale completo che include supporto psicosociale e interventi non farmacologici.

Dosaggio e somministrazione

Via orale (capsule/compresse):

• Dose iniziale: 1.5 mg due volte al giorno
• Incrementi: Aumentare di 1.5 mg due volte al giorno a intervalli di almeno 2 settimane
• Dose di mantenimento: 3-6 mg due volte al giorno (massimo 12 mg/die)
• Assumere con i pasti per migliorare la tollerabilità gastrointestinale

Cerotto transdermico:

• Dose iniziale: 4.6 mg/24h per almeno 4 settimane
• Dose di mantenimento: 9.5 mg/24h (massimo 13.3 mg/24h)
• Applicare su pelle pulita, asciutta e intatta una volta al giorno
• Siti preferenziali: Schiena, torace o parte superiore del braccio
• Ruotare il sito di applicazione giornalmente (non riapplicare sullo stesso sito per 14 giorni)

Il passaggio dalla formulazione orale a quella transdermica richiede specifici protocolli di conversione. Nei pazienti con insufficienza epatica o renale lieve-moderata non sono necessari aggiustamenti posologici.

Precauzioni

Monitorare attentamente i pazienti per:

• Sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea) specialmente durante il titolazione
• Perdita di peso e stato nutrizionale (valutare periodicamente BMI)
• Reazioni cutanee in caso di uso del cerotto (dermatite da contatto nel 5-10% dei casi)
• Sintomi bradicardici e sincope in pazienti con predisposizione
• Peggioramento di sintomi extrapiramidali nel morbo di Parkinson
• Interazioni con anestetici (sospendere prima di procedure chirurgiche)

Nei pazienti con ulcera peptica attiva o storia di emorragia gastrointestinale, valutare rapporto rischio-beneficio. Monitorare elettroliti in caso di vomito prolungato.

Controindicazioni

• Ipersensibilità accertata alla rivastigmina o eccipienti
• Gravi malattie epatiche (Child-Pugh C)
• Storia di reazioni cutanee gravi al cerotto transdermico
• Sindrome del QT lungo congenita o acquisita
• Bradicardia sintomatica (<50 bpm) o blocco senoatriale
• In combinazione con farmaci anticolinergici ad azione centrale

Effetti collaterali possibili

Molto comuni (>10%):

• Nausea (47% con formulazione orale vs 8% transdermica)
• Vomito (31% orale vs 6% transdermica)
• Diarrea (19% orale vs 5% transdermica)
• Anoressia e diminuzione dell’appetito

Comuni (1-10%):

• Cefalea, vertigini
• Agitazione, insonnia
• Depressione, ansia
• Reazioni cutanee da cerotto (eritema, prurito)
• Astenia, affaticamento
• Perdita di peso (>7% del peso corporeo)

Rari (<1%):

• Bradicardia, sincope
• Ulcera peptica, emorragia gastrointestinale
• Convulsioni (in pazienti predisposti)
• Sintomi extrapiramidali
• Pancreatite
• Sindrome neurolettica maligna (casi isolati)

Interazioni farmacologiche

Interazioni significative:

• Anticolinergici: Riduzione dell’efficacia di Exelon
• Betabloccanti, calcio-antagonisti: Aumentato rischio di bradicardia
• FANS: Aumentato rischio di ulcera gastrointestinale
• Agenti depolarizzanti: Potenziamento dell’effetto miorilassante
• Altri inibitori della colinesterasi: Effetto additivo non desiderato

Interazioni minori:

• Farmaci metabolizzati da CYP2D6: Possibile inibizione lieve
• Nicotina: Aumento della clearance della rivastigmina

Dose dimenticata

Formulazione orale: Se la dose successiva è entro 2 ore, saltare la dose dimenticata e riprendere lo schema regolare. Non raddoppiare la dose. Se trascorse più di 2 ore, assumere la dose il prima possibile e riprendere lo schema normale.

Cerotto transdermico: Applicare immediatamente un nuovo cerotto se ci si accorge dell’oblio entro le 12 ore. Se trascorse più di 12 ore, applicare un nuovo cerotto e mantenere il normale programma di cambio ogni 24 ore.

Sovradosaggio

I sintomi da sovradosaggio sono principalmente colinergici: nausea, vomito, salivazione, sudorazione, bradicardia, ipotensione, depressione respiratoria. Nel caso di sospetto sovradosaggio:

• Rimuovere immediatamente il cerotto transdermico
• Somministrare atropina solfato EV (dose iniziale 0.03 mg/kg)
• Supporto delle funzioni vitali (monitoraggio cardiaco, ossigenazione)
• Terapia sintomatica per vomito e diarrea
• L’emodialisi non è efficace data l’elevata lipofilia e il legame proteico

Conservazione

Conservare a temperatura ambiente (15-30°C). Proteggere dalla luce e dall’umidità. Le compresse orodispersibili vanno mantenute nella confezione originale fino al momento dell’uso. I cerotti transdermici devono essere applicati immediatamente dopo l’apertura della sacca. Tenere fuori dalla portata dei bambini. Non utilizzare oltre la data di scadenza indicata sulla confezione.

Avvertenza

Exelon è un farmaco soggetto a prescrizione medica. Non utilizzare senza controllo specialistico. Il trattamento deve essere supervisionato da un medico esperto in neurologia o geriatria. L’efficacia e la sicurezza nei bambini non sono state stabilite. In gravidanza e allattamento utilizzare solo se strettamente necessario. La sospensione improvvisa può causare peggioramento dei sintomi cognitivi.

Recensioni cliniche

Studio IDEAL (Informing the Development of Exelon in Alzheimer’s Disease): Studio randomizzato di 24 settimane su 1195 pazienti che ha dimostrato superiorità del cerotto 9.5 mg/24h rispetto al placebo (ADAS-cog: -1.8 punti, p<0.001; CIBIC-Plus: 36% di miglioramento vs 28%)

Studio EXPRESS in demenza Parkinsoniana: Riduzione significativa del deterioramento cognitivo rispetto al placebo (SIB: differenza 5.5 punti, p=0.009) con profilo di tollerabilità accettabile

Meta-analisi Cochrane 2015: Conferma efficacia moderata ma clinicamente significativa nella demenza di Alzheimer (NNT=10 per miglioramento cognitivo) con vantaggio della formulazione transdermica sulla tollerabilità gastrointestinale

I dati di real-world evidence confermano il mantenimento dei benefici a lungo termine con appropriate gestione degli effetti collaterali durante la titolazione.